Pendaftaran anggota

Edit Template

PENDAFTARAN ANGGOTA

Merupakan sarjana kedokteran/kedokteran gigi, dokter umum/ dokter gigi, atau dokter spesialis/dokter gigi spesialis
Beragama katolik
Mengisi form pendaftaran anggota
Membayar iuran anggota Rp 50.000,- per 10 tahun untuk biaya administrasi pembuatan kartu anggota

Menambah relasi, menambah informasi, dapat bertukar informasi dengan rekan sejawat lain, serta dapat mengikuti kegiatan rohani bersama-sama.

Pendaftaran Anggota

Nama berikut gelar

No. Telepon / HP 1

Email 1

No. Telepon / HP 2

Email 2

Gelar

Tenaga kesehatan lainnya

Mohon diisi apabila anda memilih opsi tenaga kesehatan lainnya

Tanggal lahir

Bulan lahir

Tahun lahir

Alamat Tempat Tinggal / Domisili

Kabupaten Tempat Tinggal / Domisili

Kota Tempat Tinggal / Domisili

Dekenat

Dekenat (Luar KAJ)

hanya diisi bagi yang memilih opsi luar KAJ

Paroki

Paroki (Luar KAJ)

hanya diisi bagi yang memilih opsi luar KAJ

Asal Universitas

Tahun Masuk Universitas

Tempat Bekerja / Institusi